Circunferência abdominal fetal ≥ p75 e insulina no diabetes gestacional

O que diz a recomendação da SBD?

A recomendação R3 está no capítulo de tratamento farmacológico do diabetes na gestação da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) de 2026, na parte dedicada ao diabetes mellitus gestacional (DMG). Ela diz que o critério de crescimento fetal "pode ser considerado" para iniciar a insulina, independentemente dos valores da glicose, quando a circunferência abdominal (CA) fetal for igual ou superior ao percentil 75 num ultrassom feito entre a 29ª e a 33ª semana de gestação.

Na prática, o critério pede a CA no p75 ou acima num ultrassom dessa janela, e vale mesmo com a glicemia capilar dentro da meta. Usá-lo ou não é decisão do obstetra.

O que significa classe IIb, nível B?

Na escala da SBD, a classe diz quanto o painel da diretriz concordou, e o nível diz de onde vem a evidência:

• Classe IIb: acordo da maioria, com 50% a 70% do painel a favor. Nessa classe, a SBD escreve que a conduta pode ser considerada; na IIa, que deve ser considerada; na classe I, que é recomendada.
• Nível B: a evidência vem de um só estudo randomizado, de análises de subgrupo ou de estudos observacionais, grandes ou reunidos em metanálise.

Ou seja, a R3 é uma opção à disposição do obstetra, e não uma obrigação.

Em que estudos a R3 se apoia?

O sumário de evidências da SBD cita dois trabalhos. Os detalhes abaixo vêm dos resumos dos artigos:

• Um ensaio randomizado alemão (Schaefer-Graf e colaboradores, 2004), com gestantes brancas com DMG que, depois de uma semana de dieta, tinham glicemia capilar de jejum abaixo de 120 mg/dL e de 2 horas após a refeição abaixo de 200 mg/dL. No grupo padrão (100 gestantes), os limites para iniciar a insulina eram 90 mg/dL no jejum e 120 mg/dL 2 horas após a refeição; no grupo do ultrassom (99 gestantes), 120 e 200 mg/dL, ou a CA acima do p75 num dos ultrassons mensais. A estratégia do ultrassom mudou a indicação de tratamento em 34% das gestantes. Os desfechos não diferiram de forma significativa entre os grupos: cesárea (19,0% no grupo padrão e 18,2% no do ultrassom), recém-nascido grande (10,0% e 12,1%) ou pequeno para a idade gestacional (13,0% e 12,1%), hipoglicemia neonatal (16,0% e 17,0%) e internação neonatal (15,0% e 14,1%).
• Uma revisão Cochrane (Rao e colaboradores, 2019), que reuniu três ensaios randomizados, com 524 gestantes de gestação única. A conclusão foi que a evidência não basta para avaliar o uso da biometria fetal, somada à glicemia materna, na decisão do tratamento medicamentoso do DMG. A certeza da evidência foi de baixa a muito baixa.

Qual curva define o percentil 75?

A R3 não diz. E a escolha pesa: cada curva tem a sua média e o seu desvio-padrão, e o mesmo feto pode ficar acima do p75 numa curva e abaixo em outra.

No Garb, a regra usa sempre a curva de Hadlock (1984) para a circunferência abdominal, em todas as clínicas, com a fórmula e o desvio-padrão do software de laudo de ultrassom da Clínica Mais Mulher. Com a idade gestacional (IG) em semanas, a média é:

média da CA (mm) = −133 + 16,1 × IG − 0,0998 × IG²

O desvio-padrão é fixo, de 13,4 mm, e o p75 fica 0,674 desvio-padrão acima da média, cerca de 9 mm.

A tabela mostra, em cada semana da janela, a menor CA em milímetros inteiros que o Garb marca como p75 ou mais:

O Garb escreve o nome da curva ao lado do percentil da CA, e a regra não muda quando o médico troca a curva do gráfico de crescimento. Se o software de laudo da sua clínica usa outra curva, o percentil impresso no laudo pode ser bem diferente. Com a mesma fórmula, o mesmo desvio-padrão e a mesma idade gestacional, a conta do Garb fica a menos de 0,2 ponto da do laudo, e a menor CA que dá p75 é a mesma em todos os dias da janela. Fora desse limiar, como a tela mostra o percentil inteiro, o número pode diferir em até 1 ponto do impresso no laudo.

Por que a idade gestacional pesa tanto?

Entre 29 e 33 semanas, a média da CA sobe cerca de 1,4 mm por dia, ou 10 mm por semana. Às 30 semanas, perto do p75, a mesma medida perde cerca de 3,4 pontos de percentil a cada dia a mais de IG, e três dias de diferença mudam o percentil em cerca de 10 pontos. Um milímetro a mais ou a menos na medida muda cerca de 2,4 pontos. No Garb, com 30s0d, 268 mm dão p72 e 270 mm dão p77.

Por isso, a datação e a medida contam tanto quanto a própria regra.

Como o Garb aplica a R3?

• A IG do exame vem da datação do prontuário (DUM ou ultrassom de referência), e não da IG impressa no laudo. No 3º trimestre, a IG do laudo pode ter sido calculada pela própria biometria, e datar o feto pela medida que se quer avaliar seria um raciocínio circular.
• A janela vai de 29s0d a 33s6d, em semanas completas no dia do exame: é assim que o Garb lê o "entre a 29ª e a 33ª semana" da SBD. Se houver mais de um ultrassom nela, vale o mais recente.
• O percentil é arredondado ao inteiro, como aparece na tela, e é esse número que se compara com 75. O cálculo usa a IG em dias.
• Gestação gemelar fica de fora, porque a R3 não diz qual das circunferências abdominais considerar, e a revisão Cochrane citada pela SBD só incluiu gestações únicas.
• Para quem já tem esquema de insulina registrado no Garb, o critério não aparece, porque ele é de início do tratamento.
• É preciso ao menos uma glicemia registrada na janela da avaliação, de 7 ou 14 dias. Sem nenhuma medida, o Garb não gera sugestão, nem pela CA.

Antes de pedir a sugestão de conduta, o médico confirma o contexto que entra no cálculo, inclusive se a CA entra ou não. Quando o critério se aplica, o Garb mostra "Considerar insulina pela circunferência abdominal fetal", com o percentil, a IG do exame e a fonte (SBD 2026, R3, classe IIb, nível B).

Se o peso da gestante entrar no cálculo, o Garb mostra também, lado a lado, as doses iniciais das fontes que ele cita. A da SBD é a recomendação R4 (classe IIa, nível C): de 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, conforme a idade gestacional e a gravidade da hiperglicemia. O Garb mostra essa faixa em UI por dia para o peso dela e não escolhe o número dentro dela. A escolha da dose e a prescrição são sempre do obstetra.

Fontes

• Sociedade Brasileira de Diabetes; Zajdenverg L, Dualib PM, Lauand TCG, et al. Tratamento farmacológico do diabetes na gestação. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Ed. 2026. doi:10.29327/5881296.2026-10
• Sociedade Brasileira de Diabetes. Níveis de recomendação. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Ed. 2026. diretriz.diabetes.org.br
• Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Fauzan OH, et al. A randomized trial evaluating a predominantly fetal growth-based strategy to guide management of gestational diabetes in Caucasian women. Diabetes Care. 2004;27(2):297-302. doi:10.2337/diacare.27.2.297
• Rao U, de Vries B, Ross GP, Gordon A. Fetal biometry for guiding the medical management of women with gestational diabetes mellitus for improving maternal and perinatal health. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9:CD012544. doi:10.1002/14651858.CD012544.pub2
• Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Estimating fetal age: computer-assisted analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology. 1984;152(2):497-501. doi:10.1148/radiology.152.2.6739822